事故因果連鎖理論(海因里希事故因果連鎖理論)

1.海因里希事故因果連鎖理論，是把工業(yè)傷害事故的發(fā)生發(fā)展過程描述為具有一定因果關系事件的連鎖，即：人員傷亡的發(fā)生是事故的結果，事故的發(fā)生原因是人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)，人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)是由于人的缺點造成的，人的缺點是由于不良環(huán)境誘發(fā)或者是由先天的遺傳因素造成的。

海因里希，1931年第一次提出了事故因果連鎖理論，闡述導致傷亡事故各種原因因素間及與傷害間的關系，認為傷亡事故的發(fā)生不是一個孤立的事件，盡管傷害在某瞬間突然發(fā)生，卻是一系列原因事件相繼發(fā)生的結果。

(1)傷害事故連鎖構成

1)人員傷亡的發(fā)生是事故的結果。

2)事故的發(fā)生原因是人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)。

3)人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)是由于人的缺點造成的。

4)人的缺點是由于不良環(huán)境誘發(fā)或者是由先天的遺傳因素造成的。

(2)海因里希將事故因果連鎖過程概括為以下5個因素：

1)遺傳及社會環(huán)境

2)人的缺點

3)人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)

4)事故

5)傷害

海因里希用多米諾骨牌來形象地描述這種事故的因果連鎖關系。在多米諾骨牌系列中，一枚骨牌被碰倒了，則將發(fā)生連鎖反應，其余幾枚骨牌相繼被碰倒。如果移去中間的一枚骨牌，則連鎖被破壞，事故過程被中止。

該理論的核心就是，認為企業(yè)安全工作的中心就是防止人的不安全行為，消除機械的或物的不安全狀態(tài)，中斷事故連鎖的進程，從而避免事故的發(fā)生。但是，海因里希事故因果連鎖理論也和事故頻發(fā)傾向理論一樣，把大多數(shù)工業(yè)事故的責任都歸因于人的不安全行為，表現(xiàn)出時代的局限性。

2.現(xiàn)代因果連鎖理論的提出

與早期的事故頻繁傾向、海因里希因果連鎖等理論強調(diào)人的性格、遺傳特征等不同，“二戰(zhàn)”后，人們逐漸認識到管理因素作為背后原因在事故致因中的重要作用。人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)是工業(yè)事故的直接原因，必須加以追究。但是，它們只不過是其背后的深層原因的征兆和管理缺陷的反映。只有找出深層的、背后的原因，改進企業(yè)管理，才能有效地防止事故。

博德在海因里希事故因果連鎖理論的基礎上，提出了現(xiàn)代因果連鎖理論：安全管理控制是損失控制，包括對人的不安全行為的控制和物的不安全狀態(tài)的控制。它是安全管理的核心。

1)管理失誤---2)個人原因(工作條件)---3)不安全行為(不安全狀態(tài))---4)事故----5)傷亡。

主要觀點包括以下五個方面：

(1)控制不足----管理

事故因果連鎖中一個最重要的因素是安全管理。安全管理中的控制是指損失控制，包括對人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)的控制。它是安全管理工作的核心。

大多數(shù)工廠企業(yè)中，由于各種原因，完全依靠工程技術上的改進來預防事故既不經(jīng)濟，也不現(xiàn)實。只有通過提高安全管理工作水平，經(jīng)過較長時間的努力，才能防止事故的發(fā)生。

在安全管理中，企業(yè)領導者的安全方針、政策及決策占有十分重要的位置。

管理系統(tǒng)是隨著生產(chǎn)的發(fā)展而不斷發(fā)展完善的，十全十美的管理系統(tǒng)并不存在。由于管理上的缺欠，使得能夠?qū)е率鹿实幕驹虺霈F(xiàn)。

(2)基本原因----起源論

為了從根本上預防事故，必須查明事故的基本原因，并針對查明的基本原因采取對策。基本原因包括個人原因及與工作有關的原因。只有找出這些基本原因，才能有效地預防事故的發(fā)生。

所謂起源論，強調(diào)找出問題的基本的、背后的原因，而不僅停留在表面的現(xiàn)象上。只有這樣，才能實現(xiàn)有效控制。

(3)直接原因----征兆

不安全行為和不安全狀態(tài)是事故的直接原因，這點是最重要的，必須加以追究的原因。但是，直接原因不過是基本原因的征兆，是一種表面現(xiàn)象。在實際工作中，如果只抓住作為表面現(xiàn)象的直接原因而不追究其背后隱藏的深層原因，就永遠不能從根本上杜絕事故的發(fā)生。

另一方面，安全管理人員應該能夠預測及發(fā)現(xiàn)這些作為管理缺欠的征兆的直接原因，采取恰當?shù)母纳拼胧?同時，為了在經(jīng)濟上及實際可能的情況下采取長期的控制對策，必須努力找出其基本原因。

(4)事故-----接觸

從實用的目的出發(fā)，往往把事故定義為最終導致肉體損傷和死亡、財產(chǎn)損失的不希望的事件。

從能量的觀點看，事故就是人的身體或構筑物、設備與超過其閾值的能量的接觸，或人體與妨礙正常活動的物質(zhì)的接觸。

于是防止事故就是防止接觸。為了防止接觸，可以通過改進裝置、材料及設施，防止能量釋放，通過訓練、提高工人識別危險的能力，佩戴個人保護用品等來實現(xiàn)。

(5)受傷---損壞----損失

博德的模型中的傷害包括了工傷、職業(yè)病以及對人員精神方面、神經(jīng)方面或全身性的不利影響。人員傷害及財物損壞統(tǒng)稱為損失。

在許多情況下，可以采取恰當?shù)拇胧┦故鹿试斐傻膿p失最大限度地減少。如對受傷人員迅速搶救，對設備進行搶修，以及平日對人員進行應急訓練等。

閾值的概念：一個領域或一個系統(tǒng)的界限稱為閾，其數(shù)值稱為閾值。在各門學科領域中均有閾值。簡單理解就是危險能量的邊界限數(shù)值。

現(xiàn)代因果連鎖理論把考察的范圍局限在企業(yè)內(nèi)部，用以指導企業(yè)的安全工作。實際上，工業(yè)傷害事故發(fā)生的原因是很復雜的，一個國家、地區(qū)的政治、經(jīng)濟、文化、科技發(fā)展水平等諸多社會因素，對傷害事故的發(fā)生和預防有著重要的影響。

當然，作為基礎原因因素的解決，已經(jīng)超出了企業(yè)安全工作，甚至安全學科的研究范圍。但是，充分認識這些原因因素，綜合利用可能的科學技術、管理手段、改善間接原因因素，達到預防傷害事故的目的，卻是非常重要的。