2021年專業(yè)技術(shù)資格考試河北考區(qū)考生健康狀況承諾書

（每場(chǎng)考試一份，正反面打印，填寫完整并主動(dòng)交考試工作人員）

姓名：     準(zhǔn)考證號(hào)：            身份證號(hào)：                 

報(bào)考科目：          考點(diǎn)：                                   

本人考前14天內(nèi)住址（請(qǐng)?jiān)敿?xì)填寫，住址請(qǐng)具體到街道/社區(qū)及門牌號(hào)或賓館地址）：

一、本人充分理解并遵守考試期間考點(diǎn)各項(xiàng)防疫安全要求。

二、本人考試當(dāng)天自行做好防護(hù)工作，提前抵達(dá)考點(diǎn)，自覺(jué)配合體溫測(cè)量。

三、本人接受并如實(shí)回答以下流行病學(xué)調(diào)查，保證所填內(nèi)容真實(shí)準(zhǔn)確，在對(duì)應(yīng)選項(xiàng)后打“√”。

1.本人考前14天內(nèi)是否由中高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)所在縣（區(qū)、市），以及本輪疫情有確診病例的縣的旅居史。  是□  否□

2.本人考前21天內(nèi)有無(wú)中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)旅居史、途經(jīng)史？是□  否□

3.本人是否屬于入境后執(zhí)行監(jiān)控管理措施14+7人員？是□  否□

4.本人考前21天內(nèi)是否與新型冠狀病毒肺炎確診患者、疑似患者、無(wú)癥狀感染者及上述判定的密切者有密切接觸史？   是□   否□

5.本人考前21天內(nèi)是否接觸過(guò)中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)或有病例報(bào)告地區(qū)(包括境外)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者？   是□   否□

6.本人考前14天內(nèi)身邊是否有聚集性發(fā)?。ㄈ缂彝?、辦公室、學(xué)校班級(jí)等場(chǎng)所，出現(xiàn)發(fā)熱和/或呼吸道癥狀的病例）？    是□    否□

7.本人考前14天內(nèi)，是否有發(fā)熱、干咳、咽痛、乏力、嗅（味）覺(jué)減退、腹瀉等異常癥狀？       是□   否□

8.本人考前14天內(nèi)，是否有發(fā)熱和呼吸道門診就診史？       是□   否□

9.與本人共同居住人員中是否有上述1-7類情況？   是□    否□

10.本人是否接種新冠疫苗？ 全程接種□   部分接種□    未接種□

本人承諾：我將如實(shí)逐項(xiàng)填報(bào)上述相關(guān)信息，如因隱瞞或虛假填報(bào)引起傳染病傳播或者有傳播嚴(yán)重危險(xiǎn)而影響公共安全的后果，本人自愿取消考試資格，接受考試管理機(jī)構(gòu)相關(guān)處理決定，并接受《中華人民共和國(guó)刑法》《治安管理處罰法》《傳染病防治法》和《關(guān)于依法懲治妨害新型冠狀病毒感染肺炎疫情防控違法犯罪的意見(jiàn)》等法律法規(guī)的處罰和制裁。

承諾人（簽字）：                             聯(lián)系電話：            

2021年  月  日

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