系統(tǒng)安全中的人失誤

　　作為系統(tǒng)安全應(yīng)用對象的導(dǎo)彈系統(tǒng)、武器系統(tǒng)是一些由機械、電子零部件組成的硬件系統(tǒng)，當把系統(tǒng)安全推廣到核電站等包括人在內(nèi)的系統(tǒng)時，就又遇到了人的因素問題。人作為一種系統(tǒng)元素，發(fā)揮功能時會發(fā)生失誤（Error）。與以往工業(yè)安全的術(shù)語“人的不安全行為”不同，系統(tǒng)安全中采用術(shù)語“人失誤”（Human Error）。

　　里格比（Rigby）認為，人失誤是人的行為的結(jié)果超出了系統(tǒng)的某種可接受的限度。換言之，人失誤是指人在生產(chǎn)操作過程中實際實現(xiàn)的功能與被要求的功能之間的偏差，其結(jié)果是可能以某種形式給系統(tǒng)帶來不良影響。

　　人失誤產(chǎn)生的原因包括兩方面：一是由于工作條件設(shè)計不當，即可接受的限度不合理引起人失誤；二是由于人員的不恰當行為造成人失誤。除了生產(chǎn)操作過程中的人失誤之外，還要考慮設(shè)計失誤、制造失誤、維修失誤以及運輸保管失誤等，因而較以往工業(yè)安全中的“不安全行為”，人失誤對人的因素涉及的內(nèi)容更廣泛、更深入。

　　20世紀70年代末的美國三里島核電站事故曾引起一陣恐慌，特別是20世紀80年代印度的博帕爾農(nóng)藥廠的毒氣泄漏事故和前蘇聯(lián)的切爾諾貝利核電站事故等一些巨大的復(fù)雜系統(tǒng)的意外事故給人類帶來了慘重的災(zāi)難。對這些事故的調(diào)查表明，人失誤，特別是管理失誤是造成事故的罪魁禍首。因而，當今世界范圍內(nèi)系統(tǒng)安全理論研究的一個重大課題，就是關(guān)于人失誤的研究。