事故因果連鎖理論（海因里希事故因果連鎖理論）

　　1.海因里希事故因果連鎖理論，是把工業(yè)傷害事故的發(fā)生發(fā)展過(guò)程描述為具有一定因果關(guān)系事件的連鎖，即：人員傷亡的發(fā)生是事故的結(jié)果，事故的發(fā)生原因是人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)，人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)是由于人的缺點(diǎn)造成的，人的缺點(diǎn)是由于不良環(huán)境誘發(fā)或者是由先天的遺傳因素造成的。

　　海因里希，1931年第一次提出了事故因果連鎖理論，闡述導(dǎo)致傷亡事故各種原因因素間及與傷害間的關(guān)系，認(rèn)為傷亡事故的發(fā)生不是一個(gè)孤立的事件，盡管傷害在某瞬間突然發(fā)生，卻是一系列原因事件相繼發(fā)生的結(jié)果。

　　（1）傷害事故連鎖構(gòu)成

　　1）人員傷亡的發(fā)生是事故的結(jié)果。

　　2）事故的發(fā)生原因是人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)。

　　3）人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)是由于人的缺點(diǎn)造成的。

　　4）人的缺點(diǎn)是由于不良環(huán)境誘發(fā)或者是由先天的遺傳因素造成的。

　?。?）海因里希將事故因果連鎖過(guò)程概括為以下5個(gè)因素：

　　1）遺傳及社會(huì)環(huán)境

　　2）人的缺點(diǎn)

　　3）人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)

　　4）事故

　　5）傷害

　　海因里希用多米諾骨牌來(lái)形象地描述這種事故的因果連鎖關(guān)系。在多米諾骨牌系列中，一枚骨牌被碰倒了，則將發(fā)生連鎖反應(yīng)，其余幾枚骨牌相繼被碰倒。如果移去中間的一枚骨牌，則連鎖被破壞，事故過(guò)程被中止。

　　該理論的核心就是，認(rèn)為企業(yè)安全工作的中心就是防止人的不安全行為，消除機(jī)械的或物的不安全狀態(tài)，中斷事故連鎖的進(jìn)程，從而避免事故的發(fā)生。但是，海因里希事故因果連鎖理論也和事故頻發(fā)傾向理論一樣，把大多數(shù)工業(yè)事故的責(zé)任都?xì)w因于人的不安全行為，表現(xiàn)出時(shí)代的局限性。

　　2.現(xiàn)代因果連鎖理論的提出

　　與早期的事故頻繁傾向、海因里希因果連鎖等理論強(qiáng)調(diào)人的性格、遺傳特征等不同，“二戰(zhàn)”后，人們逐漸認(rèn)識(shí)到管理因素作為背后原因在事故致因中的重要作用。人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)是工業(yè)事故的直接原因，必須加以追究。但是，它們只不過(guò)是其背后的深層原因的征兆和管理缺陷的反映。只有找出深層的、背后的原因，改進(jìn)企業(yè)管理，才能有效地防止事故。

　　博德在海因里希事故因果連鎖理論的基礎(chǔ)上，提出了現(xiàn)代因果連鎖理論：安全管理控制是損失控制，包括對(duì)人的不安全行為的控制和物的不安全狀態(tài)的控制。它是安全管理的核心。

　　1）管理失誤---2）個(gè)人原因（工作條件）---3）不安全行為（不安全狀態(tài)）---4）事故----5）傷亡。

　　主要觀點(diǎn)包括以下五個(gè)方面：

　　（1）控制不足----管理

　　事故因果連鎖中一個(gè)最重要的因素是安全管理。安全管理中的控制是指損失控制，包括對(duì)人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)的控制。它是安全管理工作的核心。

　　大多數(shù)工廠企業(yè)中，由于各種原因，完全依靠工程技術(shù)上的改進(jìn)來(lái)預(yù)防事故既不經(jīng)濟(jì)，也不現(xiàn)實(shí)。只有通過(guò)提高安全管理工作水平，經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間的努力，才能防止事故的發(fā)生。

　　在安全管理中，企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)者的安全方針、政策及決策占有十分重要的位置。

　　管理系統(tǒng)是隨著生產(chǎn)的發(fā)展而不斷發(fā)展完善的，十全十美的管理系統(tǒng)并不存在。由于管理上的缺欠，使得能夠?qū)е率鹿实幕驹虺霈F(xiàn)。

　　（2）基本原因----起源論

　　為了從根本上預(yù)防事故，必須查明事故的基本原因，并針對(duì)查明的基本原因采取對(duì)策?；驹虬▊€(gè)人原因及與工作有關(guān)的原因。只有找出這些基本原因，才能有效地預(yù)防事故的發(fā)生。

　　所謂起源論，強(qiáng)調(diào)找出問(wèn)題的基本的、背后的原因，而不僅停留在表面的現(xiàn)象上。只有這樣，才能實(shí)現(xiàn)有效控制。

　?。?）直接原因----征兆

　　不安全行為和不安全狀態(tài)是事故的直接原因，這點(diǎn)是最重要的，必須加以追究的原因。但是，直接原因不過(guò)是基本原因的征兆，是一種表面現(xiàn)象。在實(shí)際工作中，如果只抓住作為表面現(xiàn)象的直接原因而不追究其背后隱藏的深層原因，就永遠(yuǎn)不能從根本上杜絕事故的發(fā)生。

　　另一方面，安全管理人員應(yīng)該能夠預(yù)測(cè)及發(fā)現(xiàn)這些作為管理缺欠的征兆的直接原因，采取恰當(dāng)?shù)母纳拼胧煌瑫r(shí)，為了在經(jīng)濟(jì)上及實(shí)際可能的情況下采取長(zhǎng)期的控制對(duì)策，必須努力找出其基本原因。

　　（4）事故-----接觸

　　從實(shí)用的目的出發(fā)，往往把事故定義為最終導(dǎo)致肉體損傷和死亡、財(cái)產(chǎn)損失的不希望的事件。

　　從能量的觀點(diǎn)看，事故就是人的身體或構(gòu)筑物、設(shè)備與超過(guò)其閾值的能量的接觸，或人體與妨礙正常活動(dòng)的物質(zhì)的接觸。

　　于是防止事故就是防止接觸。為了防止接觸，可以通過(guò)改進(jìn)裝置、材料及設(shè)施，防止能量釋放，通過(guò)訓(xùn)練、提高工人識(shí)別危險(xiǎn)的能力，佩戴個(gè)人保護(hù)用品等來(lái)實(shí)現(xiàn)。

　　（5）受傷---損壞----損失

　　博德的模型中的傷害包括了工傷、職業(yè)病以及對(duì)人員精神方面、神經(jīng)方面或全身性的不利影響。人員傷害及財(cái)物損壞統(tǒng)稱(chēng)為損失。

　　在許多情況下，可以采取恰當(dāng)?shù)拇胧┦故鹿试斐傻膿p失最大限度地減少。如對(duì)受傷人員迅速搶救，對(duì)設(shè)備進(jìn)行搶修，以及平日對(duì)人員進(jìn)行應(yīng)急訓(xùn)練等。

　　閾值的概念：一個(gè)領(lǐng)域或一個(gè)系統(tǒng)的界限稱(chēng)為閾，其數(shù)值稱(chēng)為閾值。在各門(mén)學(xué)科領(lǐng)域中均有閾值。簡(jiǎn)單理解就是危險(xiǎn)能量的邊界限數(shù)值。

　　現(xiàn)代因果連鎖理論把考察的范圍局限在企業(yè)內(nèi)部，用以指導(dǎo)企業(yè)的安全工作。實(shí)際上，工業(yè)傷害事故發(fā)生的原因是很復(fù)雜的，一個(gè)國(guó)家、地區(qū)的政治、經(jīng)濟(jì)、文化、科技發(fā)展水平等諸多社會(huì)因素，對(duì)傷害事故的發(fā)生和預(yù)防有著重要的影響。

　　當(dāng)然，作為基礎(chǔ)原因因素的解決，已經(jīng)超出了企業(yè)安全工作，甚至安全學(xué)科的研究范圍。但是，充分認(rèn)識(shí)這些原因因素，綜合利用可能的科學(xué)技術(shù)、管理手段、改善間接原因因素，達(dá)到預(yù)防傷害事故的目的，卻是非常重要的。