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哈爾濱市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法

2013-10-15 19:13    【  【打印】【我要糾錯(cuò)】

  經(jīng)2006年3月31日市人民政府第53次常務(wù)會(huì)議通過,現(xiàn)予發(fā)布,自2006年6月1日起施行。

  二00六年四月二十四日第一章 總則第一條 為完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,保障參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員(以下簡(jiǎn)稱參保人員)的基本醫(yī)療,維護(hù)社會(huì)安定,根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》等有關(guān)規(guī)定,結(jié)合我市實(shí)際,制定本辦法。

  第二條 凡在本市行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)下列用人單位和個(gè)人(不含中直省屬機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體及其工作人員和退休人員),均應(yīng)當(dāng)按本辦法規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn):

 。ㄒ唬┢髽I(yè)及其職工;

 。ǘ﹪覚C(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其工作人員;

 。ㄈ﹤(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員;

  (四)在城鎮(zhèn)注冊(cè)和經(jīng)營的鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工;

  (五)城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員、自由職業(yè)者、農(nóng)轉(zhuǎn)非人員、進(jìn)城務(wù)工人員。

  第三條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行屬地管理。鐵路、電力、通信等系統(tǒng)企業(yè)職工工作地點(diǎn)在本市的,按本辦法規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

  第四條 城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市區(qū)和縣(市)兩級(jí)管理,市區(qū)和縣(市)為兩級(jí)統(tǒng)籌單位。

  第五條 完善城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持保障水平與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng),社會(huì)互濟(jì)與自我保障相結(jié)合,權(quán)利與義務(wù)相統(tǒng)一,繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與待遇水平相適應(yīng)的原則。

  第六條 國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、企業(yè)、民辦非企業(yè)單位和個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織(以下簡(jiǎn)稱用人單位)及其個(gè)人應(yīng)當(dāng)履行繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的義務(wù),個(gè)人有依法享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的權(quán)利。

  第七條 市勞動(dòng)保障行政部門是本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的主管部門,負(fù)責(zé)本辦法的組織實(shí)施。

  縣(市)勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理。

  市、縣(市)勞動(dòng)保障行政部門所屬的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳、基本醫(yī)療保險(xiǎn)金的管理和支付等日常工作。

  第二章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳第八條 用人單位辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記,應(yīng)當(dāng)向社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出示營業(yè)執(zhí)照或者單位批準(zhǔn)成立的其他證件、組織機(jī)構(gòu)代碼證書、開戶銀行賬號(hào)、參保人員名冊(cè)。

  用人單位基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記事項(xiàng)發(fā)生變更或者用人單位依法終止的,應(yīng)當(dāng)自變更或者終止之日起3O日內(nèi)到原登記機(jī)構(gòu)辦理變更或者終止登記手續(xù)。

  第九條 用人單位年平均工資高于本市或者縣(市)上年度在崗職工平均工資的,基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按下列標(biāo)準(zhǔn)繳納:

 。ㄒ唬┦袇^(qū)用人單位按照本單位職工上年度工資總額的7.5%繳納;縣(市)用人單位按照本單位職工上年度工資總額的6%左右繳納;

 。ǘ┰诼毬毠ぐ凑毡救松夏甓裙べY收入的2%繳納。

  市區(qū)靈活就業(yè)人員、自由職業(yè)者、農(nóng)轉(zhuǎn)非人員、進(jìn)城務(wù)工人員按照上年度本市在崗職工平均工資的9.5%繳納。

  第十條 年平均工資低于本市市區(qū)上年度在崗職工平均工資的企業(yè)和職工,靈活就業(yè)人員、自由職業(yè)者、農(nóng)轉(zhuǎn)非人員、進(jìn)城務(wù)工人員,可以選擇繳納住院醫(yī)療統(tǒng)籌費(fèi),由市區(qū)用人單位按照上年度本市市區(qū)在崗職工平均工資的6.5%繳納,達(dá)到法定退休年齡后,建立個(gè)人賬戶;或者選擇按照上年度本市市區(qū)在崗職工平均工資的5%繳納住院醫(yī)療統(tǒng)籌費(fèi),不建立個(gè)人賬戶。

  進(jìn)城務(wù)工人員也可以選擇按照上年度本市市區(qū)在崗職工平均工資的2.5%繳納住院醫(yī)療統(tǒng)籌費(fèi),本人只享受住院醫(yī)療統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)的50%,不建立個(gè)人賬戶。

  第十一條 參保人員繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)年限男滿30年,女滿25年(含視同繳費(fèi)年限,但實(shí)際繳費(fèi)年限不少于10年;以個(gè)人身份參保的人員,實(shí)際繳費(fèi)年限不少于15年)的,達(dá)到國家法定退休年齡后不繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

  第十二條 本辦法施行后按照國家有關(guān)規(guī)定辦理了提前退休的人員,用人單位和個(gè)人應(yīng)當(dāng)比照本人退休前的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),繳足至法定退休年齡的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

  第十三條 工資總額按照國家統(tǒng)計(jì)局規(guī)定列入工資性收入的統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目計(jì)算。

  職工上年工資收入高于本市市區(qū)或者縣(市)上年度在崗職工平均工資300%的,按照在崗職工平均工資的300%確定繳費(fèi)基數(shù)。

  持有《再就業(yè)優(yōu)惠證》的人員參加醫(yī)療保險(xiǎn)的,按照本市市區(qū)或者縣(市)上年度在崗職工平均工資的60%確定繳費(fèi)基數(shù)。

  第十四條 用人單位和個(gè)人應(yīng)當(dāng)按月足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、企業(yè)、民辦非企業(yè)單位繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),由用人單位開戶銀行按照醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開具的托收憑證在其基本賬戶中劃繳;個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納;職工個(gè)人繳納部分,由用人單位在發(fā)放工資時(shí)代為扣繳。

  以個(gè)人身份參加醫(yī)療保險(xiǎn)的人員,應(yīng)當(dāng)在指定銀行開設(shè)個(gè)人儲(chǔ)蓄賬戶,醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月從個(gè)人儲(chǔ)蓄賬戶劃轉(zhuǎn)。

  第十五條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),按照下列渠道列支:

  (一)企業(yè)在稅前列支;

 。ǘ﹪覚C(jī)關(guān)、財(cái)政補(bǔ)助事業(yè)單位在財(cái)政預(yù)算中列支;

 。ㄈ┢渌聵I(yè)單位以及非財(cái)政補(bǔ)助的事業(yè)單位在事業(yè)經(jīng)費(fèi)中列支;

 。ㄋ模┥鐣(huì)團(tuán)體和民辦非企業(yè)單位在收入中列支。

  第十六條 單位合并、兼并、分立、轉(zhuǎn)讓、租賃:承包時(shí),由約定單位繳納其欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及利息;由接收或者繼續(xù)經(jīng)營者為職工繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

  第十七條 企業(yè)依法破產(chǎn)的,應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國企業(yè)破產(chǎn)法(試行)》及有關(guān)規(guī)定,優(yōu)先清償欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),并以本市上年度在崗職工平均工資的9.5%為退休人員一次性繳足至7O周歲的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);繳費(fèi)年限不足5年或者超過70周歲的人員,按5年繳費(fèi)。

  單位被解散或者撤銷,按本條前款規(guī)定為職工繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

  第十八條 用人單位不得有下列行為:

 。ㄒ唬┎m報(bào)職工工資總額;

 。ǘ﹤卧臁⒕幵、故意毀滅有關(guān)賬冊(cè)、材料。

  第三章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)金管理第十九條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)金的來源:

 。ㄒ唬┯萌藛挝缓蛡(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、住院醫(yī)療統(tǒng)籌費(fèi);

 。ǘ┗踞t(yī)療保險(xiǎn)金的利息和增值收入;

 。ㄈ┌匆(guī)定收取的滯納金;

  (四)法律、法規(guī)規(guī)定的其他收入。

  第二十條 用人單位和個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、住院醫(yī)療統(tǒng)籌費(fèi),存入醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在銀行開設(shè)的“基本醫(yī)療保險(xiǎn)金收入戶”后,轉(zhuǎn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)金財(cái)政專戶,實(shí)行收支兩條線,?顚S,不得擠占、挪用。

  第二十一條 用人單位和個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),按規(guī)定比例劃分為醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌金和個(gè)人賬戶兩部分,醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌金和個(gè)人賬戶分別核算。

  第二十二條 醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌金支付范圍:

  (一)住院醫(yī)治的疾病,在《哈爾濱市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目》(以下簡(jiǎn)稱《診療項(xiàng)目》)范圍內(nèi),使用符合《黑龍江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》(以下簡(jiǎn)稱《藥品目錄》)的藥品以及采用《哈爾濱市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)》(以下簡(jiǎn)稱《服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)》)的服務(wù)設(shè)施發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌金支付的部分;

 。ǘ┨厥饧膊¢T診檢查、治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌金支付的部分。

  《診療項(xiàng)目》和《服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)》由勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同有關(guān)部門制定,報(bào)市人民政府備案。

  第二十三條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)金當(dāng)年籌集部分和個(gè)人賬戶當(dāng)年劃入部分,按照銀行同期居民活期存款利率計(jì)息;上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金和個(gè)人賬戶本息,按照銀行同期居民3個(gè)月期整存整取存款利率計(jì)息;存入社會(huì)保障專戶的沉淀基金,按照銀行同期居民3年期零存整取存款利率計(jì)息。

  第四章 個(gè)人賬戶管理第二十四條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶。

  第二十五條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的構(gòu)成:

  (一)本人繳費(fèi)基數(shù)的2%基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);

 。ǘ⿵挠萌藛挝换蛘邆(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中按照本人繳費(fèi)工資或者養(yǎng)老金一定比例劃入的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);

 。ㄈ┌匆(guī)定記入的利息。

  第二十六條 參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人賬戶按照年齡分檔次以本人繳費(fèi)工資或者養(yǎng)老金的下列比例劃入:

 。ㄒ唬┠挲g在45周歲以下(含45周歲),市區(qū)的按照1.1%劃入,縣(市)的按照1%左右劃入;

  (二)年齡在45周歲以上,市區(qū)的按照2%劃入,縣(市)的按照1.5%左右劃入;

 。ㄈ┩诵萑藛T市區(qū)的按照5%劃入,縣(市)的按照4%左右劃入。

  由用人單位按照上年度本市市區(qū)在崗職工平均工資6.5%繳納住院醫(yī)療統(tǒng)籌費(fèi)的參保人員,達(dá)到法定退休年齡后,市區(qū)的按照養(yǎng)老金的5%劃入。

  養(yǎng)老金低于上年度市區(qū)企業(yè)退休人員平均養(yǎng)老金的,按上年度市區(qū)企業(yè)退休人員平均養(yǎng)老金確定基數(shù)。

  第二十七條 個(gè)人賬戶支付范圍:

 。ㄒ唬┰诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的費(fèi)用;

 。ǘ┰诙c(diǎn)藥店購藥的費(fèi)用;

  (三)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療應(yīng)當(dāng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。

  第二十八條 參保人員個(gè)人賬戶實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)卡管理,由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月為參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員的個(gè)人賬戶劃入基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。個(gè)人賬戶的本金和利息可以結(jié)轉(zhuǎn)使用或者繼承。

  第二十九條 參保人員在本市市區(qū)內(nèi)調(diào)動(dòng)工作,應(yīng)當(dāng)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù),不變換醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶;跨地區(qū)調(diào)動(dòng)工作,應(yīng)當(dāng)辦理退保手續(xù),個(gè)人賬戶余額一次性結(jié)算。

  第三十條 參保人員因故中斷工作期間個(gè)人賬戶予以保留;重新工作后,個(gè)人賬戶存儲(chǔ)額累計(jì)計(jì)算,不間斷計(jì)息。

  第三十一條 參保人員到國外、境外定居的,終止基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系,應(yīng)當(dāng)辦理退保手續(xù),個(gè)人賬戶余額一次性結(jié)算。

  第三十二條 參保人員死亡的,個(gè)人賬戶余額可結(jié)轉(zhuǎn)其指定受益人或者法定繼承人使用。

  第五章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇第三十三條 參保人員患病應(yīng)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店就醫(yī)、購藥。在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)的,可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購藥,也可憑處方到定點(diǎn)藥店購藥。

  第三十四條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的費(fèi)用,起付標(biāo)準(zhǔn)以下的由個(gè)人支付。起付標(biāo)準(zhǔn)按照下列規(guī)定執(zhí)行:

 。ㄒ唬┰谏鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)住院的,為市區(qū)或者縣(市)上年度在崗職工平均工資的3%;

  (二)在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的,為市區(qū)或者縣(市)上年度在崗職工平均工資的5%;

 。ㄈ┰诙(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的,為市區(qū)或者縣(市)上年度在崗職工平均工資的8%;

 。ㄋ模┰谌(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的,為市區(qū)或者縣(市)上年度在崗職工平均工資的12%;

  在一個(gè)自然年度內(nèi)多次住院的,自第二次住院起,起付標(biāo)準(zhǔn)在前款規(guī)定的基礎(chǔ)上降低15%.第三十五條 一次性住院是指病人辦理一次入院、出院手續(xù)的過程。在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診緊急搶救與住院不間斷的,視為一次性住院。住院5日內(nèi)確診為傳染病需轉(zhuǎn)入?漆t(yī)院的,經(jīng)批準(zhǔn)可視為一次性住院,執(zhí)行較高類別醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)。一次性住院診治過程跨年度的,按診治終結(jié)時(shí)間確定年度。

  第三十六條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院,應(yīng)當(dāng)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)交一定數(shù)額的預(yù)付金,用于支付應(yīng)當(dāng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)部分的費(fèi)用。

  第三十七條 精神病患者在?漆t(yī)療機(jī)構(gòu)住院,不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn),醫(yī)療費(fèi)由個(gè)人負(fù)擔(dān)20%.特殊疾病門診檢查、治療根據(jù)病種不同,由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌金和個(gè)人按規(guī)定比例負(fù)擔(dān)。

  勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同有關(guān)部門根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)基金積累情況,適時(shí)調(diào)整門診檢查、治療列入醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌金支付的項(xiàng)目及支付比例。

  第三十八條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用超過醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌金起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分,由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌金和個(gè)人按比例負(fù)擔(dān),醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌金最高支付限額按一年期核算,為市區(qū)或者縣(市)上年度在崗職工平均工資的4倍。

  第三十九條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用超過醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌金起付標(biāo)準(zhǔn)以上,最高支付限額以下部分,個(gè)人按下列比例負(fù)擔(dān):

  (一)起付標(biāo)準(zhǔn)以上,5000元以下部分,退休人員為7%,其他人員為10%;

 。ǘ50OO元以上,10000元以下部分,退休人員為11%,其他人員為14%;

 。ㄈ1萬元以上,最高限額以下部分,退休人員為13%,其他人員為16%.在醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院(不含中醫(yī)、腫瘤醫(yī)院)及省屬綜合醫(yī)院住院的參保人員,醫(yī)療費(fèi)用自負(fù)比例在前款規(guī)定的基礎(chǔ)上相應(yīng)提高3個(gè)百分點(diǎn)。

  第四十條 特殊疾病需要轉(zhuǎn)往異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi),持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具有關(guān)病情證明材料,經(jīng)勞動(dòng)保障行政部門審查后,即時(shí)作出決定。

  第四十一條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合《診療項(xiàng)目》中部分支付費(fèi)用的檢查、治療和使用符合《藥品目錄》中乙類藥品的,應(yīng)當(dāng)征得本人或者親屬同意,由個(gè)人按照下列比例自付后,其余部分按照本辦法第三十九條規(guī)定執(zhí)行:

  (一)檢查、治療使用乙類藥品的,根據(jù)藥品種類個(gè)人自付20%一50%:

 。ǘ┢鞴俳M織移植和安裝人工器官的,根據(jù)器官組織移植、安裝情況個(gè)人自付30%一50%.第四十二條 下列情況發(fā)生的醫(yī)療費(fèi),先由個(gè)人墊付,診治終結(jié)后,由用人單位或者本人憑醫(yī)療保險(xiǎn)卡、病歷、轉(zhuǎn)院審批表、診斷證明、化驗(yàn)檢查報(bào)告單、復(fù)式處方、出院診斷、醫(yī)療費(fèi)明細(xì)、醫(yī)療費(fèi)收據(jù)等到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定報(bào)銷:

 。ㄒ唬﹨⒈H藛T因急診在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)搶救發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi);

 。ǘ┏霾睢⑻接H等人員在外地(不含境外)因急診一次性住院的,在入院期間內(nèi)已通知市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu),在規(guī)定病種內(nèi)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi);

 。ㄈ┏qv外地的在職參保人員或者異地居住的退休人員離開本市前在市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)手續(xù)后住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi);

 。ㄋ模┺D(zhuǎn)往異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)。

  本條前款(一)、(二)、(四)項(xiàng)規(guī)定的人員使用醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌金的起付標(biāo)準(zhǔn)按本市相應(yīng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別確定,住院起付標(biāo)準(zhǔn)和個(gè)人負(fù)擔(dān)比例相應(yīng)提高30%.第四十三條 參保人員與用人單位解除勞動(dòng)關(guān)系后,可以靈活就業(yè)人員身份辦理醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系,享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

  第四十四條 用人單位或者個(gè)人未按照規(guī)定足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的,自欠繳次月起停止享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,足額補(bǔ)繳欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)或者住院醫(yī)療統(tǒng)籌費(fèi)以及滯納金后,自次月起恢復(fù)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

  第四十五條 因打架斗毆、酗酒、自殺或者因交通事故、醫(yī)療事故等因素所致傷病或者傷殘治療需要的醫(yī)療費(fèi),醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌金不予支付。

  第四十六條 參保人員不準(zhǔn)有下列行為:

  (一)偽造、涂改處方、費(fèi)用單據(jù)等憑證;

  (二)向他人提供醫(yī)療保險(xiǎn)證件、冒名頂替就醫(yī)。

  第六章 醫(yī)療服務(wù)管理第四十七條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店管理并實(shí)行年檢制度。

  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店具體定點(diǎn)資格、審定標(biāo)準(zhǔn)和管理考核辦法,由勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同衛(wèi)生、藥品監(jiān)督等有關(guān)部門另行制定。

  第四十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店,應(yīng)當(dāng)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議,并嚴(yán)格執(zhí)行。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店應(yīng)當(dāng)由專門機(jī)構(gòu)或者指定專人負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理。

  第四十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)因病施治,合理檢查,合理用藥。參保人員住院時(shí),應(yīng)當(dāng)遵守醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)提供一日清單及費(fèi)用明細(xì),并與參保人員簽訂住院協(xié)議。

  定點(diǎn)藥店應(yīng)當(dāng)執(zhí)行藥品零售價(jià)格,執(zhí)行處方藥品和非處方藥品管理規(guī)定。

  第五十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店應(yīng)當(dāng)于每月5日前將上月個(gè)人賬戶和醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌金使用情況報(bào)送醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

  第五十一條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌金支付的醫(yī)療費(fèi),實(shí)行總量控制,項(xiàng)目管理,定額結(jié)算,質(zhì)量考核。具體結(jié)算辦法由勞動(dòng)保障行政部門另行制定。

  第五十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不準(zhǔn)有下列行為:

 。ㄒ唬┦召M(fèi)項(xiàng)目沒有明碼標(biāo)價(jià);

 。ǘ┦褂貌缓细竦膶S锰幏、單據(jù)和賬表;

 。ㄈ┦罩蚊懊斕嫒藛T住院;

 。ㄋ模┐畵Q病種或者將不屬于《診療項(xiàng)目》疾病列入醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌金支付醫(yī)療費(fèi)范圍;

 。ㄎ澹⿲⒉粚儆凇端幤纺夸洝返乃幤妨腥脶t(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌金支付醫(yī)療費(fèi)范圍;

 。⿲⒉粚儆凇斗⻊(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)》的服務(wù)列入醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌金支付醫(yī)療費(fèi)范圍;

 。ㄆ撸┏龌颊卟∏樾枰M(jìn)行檢查、治療、用藥;

 。ò耍⿲⑹褂闷胀ú》浚ù玻┳≡旱膮⒈H藛T,安排在重癥監(jiān)護(hù)病房、單人無菌間和單人無菌隔離間;

 。ň牛├霉ぷ髦阋詤⒈H藛T名義開藥。

  第五十三條 定點(diǎn)藥店不準(zhǔn)有下列行為:

 。ㄒ唬┏幏絼┝砍鍪鬯幤罚

 。ǘ⿲⒉粚儆凇端幤纺夸洝返乃幤坊蛘呶锲返馁M(fèi)用列入個(gè)人賬戶支付范圍;

 。ㄈ┎粓(zhí)行藥品規(guī)定的零售價(jià)格及批零差價(jià)。

  第七章 監(jiān)督與管理第五十四條 勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)當(dāng)對(duì)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策、規(guī)定以及履行有關(guān)管理職責(zé)的情況進(jìn)行檢查和考核。

  用人單位及個(gè)人、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店應(yīng)當(dāng)據(jù)實(shí)提供有關(guān)材料。

  第五十五條 建立由政府有關(guān)部門代表、用人單位代表、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、定點(diǎn)藥店代表、工會(huì)代表、職工代表和有關(guān)專家等組成的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)金監(jiān)督委員會(huì)制度,加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)金的社會(huì)監(jiān)督。

  醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期向基本醫(yī)療保險(xiǎn)金監(jiān)督委員會(huì)通報(bào)基本醫(yī)療保險(xiǎn)金的使用情況,接受監(jiān)督。

  第五十六條 用人單位應(yīng)當(dāng)每年向本單位職工代表大會(huì)通報(bào)或者向本單位職工公布本單位基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納情況,接受職工監(jiān)督。

  第五十七條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店應(yīng)當(dāng)接受參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的查詢。

  第五十八條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)金預(yù)、決算財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度。勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)審核醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編報(bào)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)金預(yù)、決算草案,對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)金籌集、管理和使用情況的檢查;同級(jí)財(cái)政、審計(jì)部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)金的監(jiān)督。

  第五十九條 事業(yè)單位不參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)或者不按規(guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的,財(cái)政部門不予核撥基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

  第六十條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費(fèi)由財(cái)政解決。

  第六十一條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作人員不準(zhǔn)有下列行為;

  (一)未按規(guī)定將醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)列入醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌金賬戶和個(gè)人賬戶;

 。ǘ┴澪、挪用基本醫(yī)療保險(xiǎn)金;

 。ㄈ┻`反基本醫(yī)療保險(xiǎn)金管理規(guī)定,造成基金流失;

 。ㄋ模┥米詼p、免或者增加用人單位和個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)和比例;

 。ㄎ澹┥米愿尼t(yī)療保險(xiǎn)待遇;

 。┽咚轿璞住⑺髻V受賄。

  第八章 法律責(zé)任第六十二條 用人單位違反本辦法規(guī)定未按期繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的,由市勞動(dòng)保障行政部門責(zé)令限期補(bǔ)繳,逾期不補(bǔ)繳的,按日加收2%o的滯納金,滯納金并入基本醫(yī)療保險(xiǎn)金;逾期仍不繳納的,按勞動(dòng)監(jiān)察的有關(guān)規(guī)定處罰。

  第六十三條 對(duì)違反本辦法規(guī)定的,由勞動(dòng)保障行政部門責(zé)令限期改正,逾期不改正的,按下列規(guī)定處理;構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責(zé)任:

 。ㄒ唬┻`反本辦法第十八條規(guī)定的,處以5000元以上2萬元以下罰款;

 。ǘ┻`反本辦法第四十六條規(guī)定的,追回已支付的醫(yī)療費(fèi),處以500元以上1000元以下罰款;

 。ㄈ┻`反本辦法第四十九條規(guī)定的,不預(yù)支付醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌金支付的醫(yī)療費(fèi)用;

  (四)違反本辦法第五十二條(二)項(xiàng)規(guī)定的,處以200元以上500元以下罰款;

  (五)違反本辦法第五十二條(三)、(四)、(五)、(六)、(七)、(八)、(九)項(xiàng)和第五十三條(一)、(二)項(xiàng)規(guī)定的,處以違法金額3倍以上5倍以下罰款;造成不良后果的,勞動(dòng)保障行政部門可以取消其定點(diǎn)資格。

  第六十四條 違反本辦法第五十二條(一)項(xiàng)和第五十三條(三)項(xiàng)規(guī)定的,由物價(jià)部門按有關(guān)規(guī)定處罰。

  第六十五條 違反本辦法第六十一條規(guī)定的,按干部管理權(quán)限予以行政處分;構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責(zé)任。

  第六十六條 對(duì)行政處罰不服的,可依法申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟。法律、法規(guī)另有規(guī)定的,按法律、法規(guī)的規(guī)定執(zhí)行。

  第六十七條 罰款的處理,按國家和省的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

  第六十八條 用人單位及其參保人員、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間發(fā)生有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)爭(zhēng)議時(shí),由爭(zhēng)議雙方協(xié)商解決;協(xié)商不成的,依法進(jìn)行仲裁或者由勞動(dòng)保障行政部門提出處理意見。對(duì)勞動(dòng)保障行政部門提出的處理意見不服的,可以提起行政訴訟。

  第九章 附則第六十九條 離休干部、老紅軍、二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人不適用本辦法。

  第七十條 用人單位也可以建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)不參加統(tǒng)籌,由建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)單位的職工使用。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額4%以內(nèi)的部分由用人單位按規(guī)定列支。

  第七十一條 市勞動(dòng)保障行政部門可根據(jù)本辦法制定實(shí)施細(xì)則,報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后實(shí)施。

  縣(市)應(yīng)當(dāng)根據(jù)本地實(shí)際情況,及時(shí)調(diào)整完善本地基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策,報(bào)市勞動(dòng)保障行政部門備案。

  第七十二條 本辦法自2006年6月1日起施行。2000年12月13日市人民政府發(fā)布的《哈爾濱市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》同時(shí)廢止。

責(zé)任編輯:天藍(lán)
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