企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則

　　本標(biāo)準(zhǔn)是勞動(dòng)安全管理的基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)，是對(duì)企業(yè)職工在生產(chǎn)勞動(dòng)過程中發(fā)生的傷亡事故（含急性中毒事故）進(jìn)行調(diào)查分析的依據(jù)。調(diào)查分析的目的是：掌握事故情況，查明事故原因，分清事故責(zé)任，擬定改進(jìn)措施，防止事故重復(fù)發(fā)生。

　　1名詞、術(shù)語

　　傷亡事故是指企業(yè)職工在生產(chǎn)勞動(dòng)過程中，發(fā)生的人身傷害、急性中毒。

　　2事故調(diào)查程序

　　死亡、重傷事故，應(yīng)按如下要求進(jìn)行調(diào)查。輕傷事故的調(diào)查，可參照?qǐng)?zhí)行。

　　2.1現(xiàn)場處理

　　2.1.1事故發(fā)生后，應(yīng)救護(hù)受傷害者，采取措施制止事故蔓延擴(kuò)大。

　　2.1.2認(rèn)真保護(hù)事故現(xiàn)場，凡與事故有關(guān)的物體、痕跡、狀態(tài)，不得破壞。

　　2.1.3為搶救受傷害者需要移動(dòng)現(xiàn)場某些物體時(shí)，必須做好現(xiàn)場標(biāo)志。

　　2.2物證搜集

　　2.2.1現(xiàn)場物證包括：破損部件、碎片、殘留物、致害物的位置等。

　　2.2.2在現(xiàn)場搜集到的所有物件均應(yīng)貼上標(biāo)簽，注明地點(diǎn)、時(shí)間、管理者。

　　2.2.3所有物件應(yīng)保持原樣，不準(zhǔn)沖洗擦拭。

　　2.2.4對(duì)健康有危害的物品，應(yīng)采取不損壞原始證據(jù)的安全防護(hù)措施。

　　2.3事故事實(shí)材料的搜集

　　2.3.1與事故鑒別、記錄有關(guān)的材料

　　a.發(fā)生事故的單位、地點(diǎn)、時(shí)間；

　　b.受害人和肇事者的姓名、性別、年齡、文化程度、職業(yè)、技術(shù)等級(jí)、工齡、本工種工齡、支付工資的形式；

　　c.受害人和肇事者的技術(shù)狀況、接受安全教育情況；

　　d.出事當(dāng)天，受害人和肇事者什么時(shí)間開始工作、工作內(nèi)容、工作量、作業(yè)程序、操作時(shí)的動(dòng)作（或位置）；

　　e.受害人和肇事者過去的事故記錄。

　　2.3.2事故發(fā)生的有關(guān)事實(shí)

　　a.故發(fā)生前設(shè)備、設(shè)施等的性能和質(zhì)量狀況；

　　b.使用的材料，必要時(shí)進(jìn)行物理性能或化學(xué)性能實(shí)驗(yàn)與分析；

　　c.有關(guān)設(shè)計(jì)和工藝方面的技術(shù)文件、工作指令和規(guī)章制度方面的資料及執(zhí)行情況；

　　d.關(guān)于工作環(huán)境方面的狀況；包括照明、濕度、溫度、通風(fēng)、聲響、色彩度、道路工作面狀況以及工作環(huán)境中的有毒、有害物質(zhì)取樣分析記錄；

　　e.個(gè)人防護(hù)措施狀況：應(yīng)注意它的有效性、質(zhì)量、使用范圍；

　　f.出事前受害人和肇事者的健康狀況；

　　g.其它可能與事故致因有關(guān)的細(xì)節(jié)或因素。

　　2.4證人材料搜集

　　要盡快被調(diào)查者搜集材料。對(duì)證人的口述材料，應(yīng)認(rèn)真考證其真實(shí)程度。

　　2.5現(xiàn)場攝影

　　2.5.1顯示殘骸和受害者原始存息地的所有照片。

　　2.5.2可能被清除或被踐踏的痕跡：如剎車痕跡、地面和建筑物的傷痕，火災(zāi)引起損害的照片、冒頂下落物的空間等。

　　2.5.3事故現(xiàn)場全貌。

　　2.5.4利用攝影或錄相，以提供較完善的信息內(nèi)容。

　　2.6事故圖

　　報(bào)告中的事故圖，應(yīng)包括了解事故情況所必需的信息。如：事故現(xiàn)場示意圖、流程圖、受害者位置圖等。

　　3事故分析

　　3.1事故分析步驟

　　3.1.1整理和閱讀調(diào)查材料。

　　3.1.2按以下七項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行分析：見《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》（GB6441—86）附錄A.

　　a.受傷部位

　　b.受傷性質(zhì)

　　c.起因物

　　d.致害物

　　e.傷害方式

　　f.不安全狀態(tài)

　　g.不安全行為

　　3.1.3確定事故的直接原因。

　　3.1.4確定事故的間接原因。

　　3.1.5確定事故的責(zé)任者。

　　3.2事故原因分析。

　　3.2.1屬于下列情況者為直接原因。

　　3.2.1.1機(jī)械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài)；

　　見《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》GB6441—86附錄A—A6不安全狀態(tài)。

　　3.2.1.2人的不安全行為：

　　見《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》GB6441—86附錄A—A7不安全行為。

　　3.2.2.2屬下列情況者為間接原因。

　　3.2.2.1技術(shù)和設(shè)計(jì)上有缺陷——工業(yè)構(gòu)件、建筑物、機(jī)械設(shè)備、儀器儀表、工藝過程、操作方法、維修檢驗(yàn)等的設(shè)計(jì)，施工和材料使用存在問題；

　　3.2.2.2教育培訓(xùn)不夠，未經(jīng)培訓(xùn)，缺乏或不懂安全操作技術(shù)知識(shí)；

　　3.2.2.3勞動(dòng)組織不合理；

　　3.2.2.4對(duì)現(xiàn)場工作缺乏檢查或指導(dǎo)錯(cuò)誤；

　　3.2.2.5沒有安全操作規(guī)程或不健全；

　　3.2.2.6沒有或不認(rèn)真實(shí)施事故防范措施；對(duì)事故隱患整改不力；

　　3.2.2.7其它。

　　3.2.3在分析事故時(shí)，應(yīng)從直接原因入手，逐步深入到間接原因，從而掌握事故的全部原因。再分清主次，進(jìn)行責(zé)任分析。

　　3.3事故責(zé)任分析

　　3.3.1根據(jù)事故調(diào)查所確認(rèn)的事實(shí)，通過對(duì)直接原因和間接原因的分析，確定事故中的直接責(zé)任者和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者；

　　3.3.2在直接責(zé)任和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者中，根據(jù)其在事故發(fā)生過程中的作用，確定主要責(zé)任者；

　　3.3.3根據(jù)事故后果和事故責(zé)任者應(yīng)負(fù)的責(zé)任提出處理意見。

　　4事故結(jié)案歸檔材料

　　在事故處理結(jié)案后，應(yīng)歸檔的事故資料如下：

　　4.1職工傷亡事故登記表；

　　4.2職工死亡、重傷事故調(diào)查報(bào)告書及批復(fù)；

　　4.3現(xiàn)場調(diào)查記錄、圖紙、照片；

　　4.4技術(shù)鑒定和試驗(yàn)報(bào)告；

　　4.5物證、人證材料；

　　4.6直接和間接經(jīng)濟(jì)損失材料；

　　4.7事故責(zé)任者的自述材料；

　　4.8醫(yī)療部門對(duì)傷亡人員的診斷書；

　　4.9發(fā)生事故時(shí)的工藝條件、操作情況和設(shè)計(jì)資料；

　　4.10處分決定和受處分人員的檢查材料；

　　4.11有關(guān)事故的通報(bào)、簡報(bào)及文件；

　　4.12注明參加調(diào)查組的人員姓名、職務(wù)、單位。

　　附錄 事故分析的技術(shù)方法

　　A.1事故樹分析法（Fault TreeAnalysis略語為FTA）又稱事故邏輯分析，對(duì)事故進(jìn)行分析和預(yù)測的一種方法。

　　事故樹分析法是對(duì)既定的生產(chǎn)系統(tǒng)或作業(yè)中可能出現(xiàn)的事故條件及可能導(dǎo)致的災(zāi)害后果，按工藝流程，先后次序和因果關(guān)系繪成的程序方框圖，即表示導(dǎo)致事故的各種因素之間的邏輯關(guān)系。用以分析系統(tǒng)的安全問題或系統(tǒng)運(yùn)行的功能問題，并為判明事故發(fā)生的可能性和必然性之間的關(guān)系，提供的一種表達(dá)形式。

　　A.2事件樹分析法（Event TreeAnatysis略語為ETA）。

　　事件樹分析是一種歸納邏輯圖。是決策樹（Decision Tree）在安全分析中的應(yīng)用。它從事件的起始狀態(tài)出發(fā)，按一定的順序，逐項(xiàng)分析系統(tǒng)構(gòu)成要素的狀態(tài)（成功或失?。?。并將要素的狀態(tài)與系統(tǒng)的狀態(tài)聯(lián)系起來，進(jìn)行比較，以查明系統(tǒng)的最后輸出狀態(tài)，從而展示事故的原因和發(fā)生條件。