背景材料

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　　2000年9月，滬東某造船廠（甲方）有限公司，隸屬于中國船舶工業(yè)集團(tuán)公司，以下簡稱滬東廠與作為承接方的上海某建筑工程公司（乙方），以下簡稱電建公司，上海建設(shè)某工程技術(shù)研究中心（丙方），以下簡稱建設(shè)工程技術(shù)研究中心、上海某科技發(fā)展有限公司（丁方）簽訂600噸×170米龍門起重機(jī)結(jié)構(gòu)吊裝合同書。合同中規(guī)定，甲方負(fù)責(zé)提供設(shè)計圖紙及參數(shù)、現(xiàn)場地形資料、當(dāng)?shù)貧庀筚Y料。乙方負(fù)責(zé)吊裝、安全、技術(shù)、質(zhì)量等工作；配備和安裝起重吊裝所需的設(shè)備、工具（液壓提升設(shè)備除外）；指揮、操作、實(shí)施起重機(jī)吊裝全過程中的起重、裝配、焊接等工作。丙方負(fù)責(zé)液壓提升設(shè)備的配備、布置；操作、實(shí)施液壓提升工作（注：液壓同步提升技術(shù)是丙方的專利）。丁方負(fù)責(zé)與甲方協(xié)調(diào)，為乙方、丙方的施工提供便利條件等。

　　2001年4月，負(fù)責(zé)吊裝的電建公司通過一個叫陳某的包工頭與上海大力神某工程有限公司（以下簡稱大力神公司）以包清工的承包方式簽訂勞務(wù)合同。該合同雖然以大力神公司名義簽約，但實(shí)際上此項(xiàng)業(yè)務(wù)由陳某（非該公司雇員，也不具有法人資格）承包，陳某招用了25名現(xiàn)場操作工人參加吊裝工程。

　　2001年4月19日，電建公司及大力神公司施工人員進(jìn)入滬東廠開始進(jìn)行龍門起重機(jī)結(jié)構(gòu)吊裝工程，至6月16日完成了剛性腿整體吊裝豎立工作。

　　2001年7月12日，建設(shè)工程技術(shù)研究中心進(jìn)行主梁預(yù)提升，通過60 ％～100％負(fù)荷分步加載測試后，確認(rèn)主梁質(zhì)量良好，塔架應(yīng)力小于允許應(yīng)力。

　　2001年7月13日，建設(shè)工程技術(shù)研究中心將主梁提升離開地面，然后分階段逐步提升，至7月16日19時，主梁被提升至47.6米高度。因此時主梁上小車與剛性腿內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩相碰，阻礙了提升。電建公司施工現(xiàn)場指揮張某考慮天色已晚，決定停止作業(yè)，并給起重班長陳某留下書面工作安排，明確17日早上放松剛性腿內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩，為建設(shè)工程技術(shù)8點(diǎn)正式提升主梁做好準(zhǔn)備。

　　2001年7月17日早7時，施工人員按張某的布置，通過陸側(cè)（遠(yuǎn)離黃浦江一側(cè)）和江側(cè)（靠近黃浦江一側(cè)）卷揚(yáng)機(jī)先后調(diào)整剛性腿的兩對內(nèi)、外兩側(cè)纜風(fēng)繩，現(xiàn)場測量員通過經(jīng)緯儀監(jiān)測剛性腿頂部的基準(zhǔn)靶標(biāo)志，并通過對講機(jī)指揮兩側(cè)卷揚(yáng)機(jī)操作工進(jìn)行放纜作業(yè)（據(jù)陳述，調(diào)整時，控制靶位標(biāo)志內(nèi)外允許擺動20毫米）。放纜時，先放松陸側(cè)內(nèi)纜風(fēng)繩，當(dāng)剛性腿出現(xiàn)外偏時，通過調(diào)松陸側(cè)外纜風(fēng)繩減小外側(cè)拉力進(jìn)行修偏，直至恢復(fù)至原狀態(tài)。通過10余次放松及調(diào)整后，陸側(cè)內(nèi)纜風(fēng)繩處于完全松弛狀態(tài)。此后，又使用相同方法，和相近的次數(shù)，將江側(cè)內(nèi)纜風(fēng)繩放松調(diào)整為完全松弛狀態(tài)，約7時55分，當(dāng)?shù)孛嫒藛T正要通知上面工作人員推移江側(cè)內(nèi)纜風(fēng)繩時，測量員發(fā)現(xiàn)基準(zhǔn)標(biāo)志逐漸外移，并逸出經(jīng)緯儀觀察范圍，同時還有現(xiàn)場人員也發(fā)現(xiàn)剛性腿不斷地在向外側(cè)傾斜，直到剛性腿傾覆，主梁被拉動橫向平移并墜落，另一端的塔架也隨之傾倒。

　　600噸×170米龍門起重機(jī)結(jié)構(gòu)主要由主梁、剛性腿、柔性腿和行走機(jī)構(gòu)等組成。該機(jī)的主要尺寸為軌距170米，主梁底面至軌面的高度為77米，主梁高度為10.5米。主梁總長度186米，含上、下小車后重約3050噸。

　　正在建造的600噸×170米龍門起重機(jī)結(jié)構(gòu)主梁分別利用由龍門起重機(jī)自身行走機(jī)構(gòu)、剛性腿、主梁17號分段的總成（高87米，重900多噸，迎風(fēng)面積1300平方米，由4根纜風(fēng)繩固定。以下簡稱剛性腿）與自制塔架作為兩個液壓提升裝置的承重支架，并采用同濟(jì)大學(xué)的計算機(jī)控制液壓千斤頂同步提升的工藝技術(shù)進(jìn)行整體提升安裝。

　　事故造成36人死亡，2人重傷，1人輕傷。死亡人員中，電建公司4人，建設(shè)工程技術(shù)研究中心9人（其中有副教授1人，博士后2人，在職博士1人），滬東廠23人。事故造成經(jīng)濟(jì)損失約1億元，其中直接經(jīng)濟(jì)損失8000多萬元。

　　問題

　　1.請對這起事故的性質(zhì)和類型給予確定。

　　2.導(dǎo)致這起事故的直接原因、主要原因和重要原因是什么？

　　3.請你對這起事故提出處理建議。

　　4.預(yù)防同類事故發(fā)生的措施有哪些？

　　參考答案1.這起事故的性質(zhì)：是一起特別重大傷亡事故。

　　這起事故的類型是：坍塌事故。

　　2.（1）導(dǎo)致這起事故的直接原因是：

　?、賱傂酝仍诶|風(fēng)繩調(diào)整過程中受力失衡是事故的直接原因

　?、谠诘跹b主梁過程中，由于違規(guī)指揮、操作，在未采取任何安全保障措施情況下，放松了內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩，致使剛性腿向外側(cè)傾倒，并依次拉動主梁、塔架向同一側(cè)傾墜、垮塌。

　?。?）導(dǎo)致這起事故的主要原因有：施工作業(yè)中違規(guī)指揮是事故的主要原因。

　?。?）導(dǎo)致這起事故的重要原因是：吊裝工程方案不完善、審批把關(guān)不嚴(yán)是事故的重要原因。

　　具體表現(xiàn)是：由電建公司第三分公司編制、電建公司批復(fù)的吊裝工程方案中提供的施工階段結(jié)構(gòu)傾覆穩(wěn)定驗(yàn)算資料不規(guī)范、不齊全；對滬東廠600噸龍門起重機(jī)剛性腿的設(shè)計特點(diǎn)，特別是剛性腿頂部外傾710毫米后的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性沒有予以充分的重視；對主梁提升到47.6米時，主梁上小車碰剛性腿內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩這一可以預(yù)見的問題未予考慮，對此情況下如何保持剛性腿穩(wěn)定的這一關(guān)鍵施工過程更無定量的控制要求和操作要領(lǐng)。吊裝工程方案及作業(yè)指導(dǎo)書編制后，雖經(jīng)規(guī)定程序進(jìn)行了審核和批準(zhǔn)，但有關(guān)人員及單位均未發(fā)現(xiàn)存在的上述問題，使得吊裝工程方案和作業(yè)指導(dǎo)書在重要環(huán)節(jié)上失去了指導(dǎo)作用。

　　3.這起事故的處理建議：根據(jù)《安全生產(chǎn)法》，依據(jù)事實(shí)、情節(jié)，追究當(dāng)?shù)匕踩a(chǎn)監(jiān)督管理部門的有關(guān)工作人員的行政責(zé)任或刑事責(zé)任；根據(jù)《安全生產(chǎn)法》，依據(jù)事實(shí)、情節(jié)，追究四方主要負(fù)責(zé)人的法律責(zé)任；根據(jù)《安全生產(chǎn)法》，依據(jù)事實(shí)、情節(jié)，責(zé)令該工程限期改正；逾期未改正的，責(zé)令停產(chǎn)停業(yè)。

　　根據(jù)《安全生產(chǎn)法》，對合資單位進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰。

　　4.預(yù)防同類事故發(fā)生的措施是：

　　（1）工程施工必須堅持科學(xué)的態(tài)度，嚴(yán)格按照規(guī)章制度辦事，堅決杜絕有章不循、違章指揮、憑經(jīng)驗(yàn)辦事和僥幸心理。

　　此次事故的主要原因是現(xiàn)場施工違規(guī)指揮所致，而施工單位在制定、審批吊裝方案和實(shí)施過程中都未對滬東廠600噸龍門起重機(jī)剛性腿的設(shè)計特點(diǎn)給予充分的重視，只憑以往在大噸位門吊施工中曾采用過的放松纜風(fēng)繩的“經(jīng)驗(yàn)”處理這次纜風(fēng)繩的干涉問題。對未采取任何安全保障措施就完全放松剛性腿內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩的做法，現(xiàn)場有關(guān)人員均未提出異議，致使電建公司現(xiàn)場指揮人員的違規(guī)指揮得不到及時糾正。此次事故的教訓(xùn)證明，安全規(guī)章制度是長期實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，是用鮮血和生命換來的，在實(shí)際工作中，必須進(jìn)一步完善安全生產(chǎn)的規(guī)章制度，并堅決貫徹執(zhí)行，以改變那種紀(jì)律松弛、管理不嚴(yán)、有章不循的情況。不按科學(xué)態(tài)度和規(guī)定的程序辦事。有法不依、有章不循，想當(dāng)然、憑經(jīng)驗(yàn)、靠僥幸是安全生產(chǎn)的大敵。

　　今后在進(jìn)行起重吊裝等危險性較大的工程施工時，應(yīng)當(dāng)明確禁止其他與吊裝工程無關(guān)的交叉作業(yè)，無關(guān)人員不得進(jìn)入現(xiàn)場，以確保施工安全。

　?。?）必須落實(shí)建設(shè)項(xiàng)目各方的安全責(zé)任，強(qiáng)化建設(shè)工程中外來施工隊(duì)伍和勞動力的管理。

　　在工程合同的有關(guān)內(nèi)容中必須對業(yè)主及施工各方的安全責(zé)任做出明確的規(guī)定，并建立相應(yīng)的管理和制約機(jī)制，以保證其在實(shí)際中得到落實(shí)。

　　同時，在社會主義市場經(jīng)濟(jì)條件下，由于多種經(jīng)濟(jì)成分共同發(fā)展，出現(xiàn)利益主體多元化、勞動用工多樣化趨勢。特別是在建設(shè)工程中目前大量使用外來勞動力，增加了安全管理的難度。為此，一定要重視對外來施工隊(duì)伍及臨時用工的安全管理和培訓(xùn)教育，必須堅持嚴(yán)格的審批程序；必須堅持先培訓(xùn)后上崗的制度，對特種作業(yè)人員要嚴(yán)格培訓(xùn)考核、發(fā)證，做到持證上崗。

　　此外，中央管理企業(yè)在進(jìn)行重大施工之前，應(yīng)主動向所在地安全生產(chǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)備案，各級安全生產(chǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)監(jiān)督檢查。

　?。?）有關(guān)部門應(yīng)加強(qiáng)對高等院校所屬單位承接工程的資質(zhì)審核，在安全管理方面加強(qiáng)培訓(xùn)；高等院校要對參加工程的單位加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，加強(qiáng)安全方面的培訓(xùn)和管理，要求其按照有關(guān)工程管理及安全生產(chǎn)的法規(guī)和規(guī)章制訂完善的安全規(guī)章制度，并實(shí)行嚴(yán)格管理，以確保施工安全。