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安全工程師案例分析題(七)

2007-03-18 13:34  來源:  字體:  打印

  背景材料

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  1992年6月13日11時40分,在山西省柳林縣石西鄉(xiāng)后河底村與陜西省綏德縣棗林坪鄉(xiāng)西河驛村之間的黃河水域上,一艘無證無照船舶沉沒,船上89人(山西5名,陜西84名)全部溺水。經搶救42人脫險,16人死亡,31人下落不明,在搶救過程中,有一名人員失蹤。

  6月13日上午10時許,山西省柳林縣石西鄉(xiāng)后河底村村民甲要去黃河對岸吳堡縣宋家川鎮(zhèn)給生病的孩子購藥,與村民乙找呼某借船(該船是已被縣港監(jiān)扣了棹的私造無證船),呼某告之棹在會計丙家,二人到丙家后,見院內無人,將兩支船棹扛走。村民孫某在村委會院內碰見呼某,問呼某到陜西去嗎?呼某說:船已被人借走,要求孫某去“照料”一下。孫某到河邊后,村民甲、乙已裝好棹,孫某上船后,告知乙是呼某讓他來的,與等船過河的五位外村村民一起上船。約10時半,船由后河底渡口駛出,10時許,在對岸西河驛村頭溝則處靠岸,甲上岸去買藥,并交代孫某和乙,等他1~2小時。這天(農歷5月13)是后河底村傳統(tǒng)廟會設臺唱戲,因此在陜西一側頭溝則、蛤蟆口沿岸聚集了不少等船過河去看戲的群眾。船在頭溝則靠岸后,有近20人上了船,并裝了一些啤酒,等船的群眾幫助將船朝上游拉到蛤蟆口停船靠岸(習慣停船點),這時久候在這里等待過河看戲的岸上群眾爭著上船,孫某按每人5角至1元收了部分人的船錢。由于水大流急,又嚴重超載,拽繩的村民梁某拉不住船,將船推離岸邊,隨即跳上船。此時船向沒有調整過來,一離岸就順流而下,行駛約10多米,因流速太大,操作困難,渡船順流向調過了頭,船頭朝著下游。行至三蛤蟆口附近,孫某操尾棹才將船航向調正,船朝后河底方向行駛不遠,船即橫向駛入激浪區(qū),木船左右擺動幅度很大,船只遇浪大量進水,此時缺乏操作技術和駕船經驗的孫某已無法控制船只,11時40分,木船在三四排大浪的連續(xù)打擊下沉沒。

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  (1)嚴重超載。該船系山西省柳林縣石西鄉(xiāng)后河底村村民呼某1992年3月私自請人制作的木質人力船舶,長8.76米,寬3.08米,深0.82米,船底面積7.68平方米。柳林縣港航監(jiān)督站發(fā)現此船后,于5月23日發(fā)出違章處罰通知書,明確該船不能使用。事故發(fā)生后,經有關港航監(jiān)督部門技術人員測算最大載客量為25人。事故發(fā)生時實際載客89人。群眾在急于渡河看戲的心情下,紛紛爭先上船,又無人制止。

 ?。?)無證駕船。駕船者無證操作,素質低下,不懂操船技術,毫無應變能力,這是造成這次事故的主要原因。

 ?。?)對于貫徹國發(fā)[1987]98號文件不力,沿河兩岸雙方鄉(xiāng)政府對渡口安全管理不嚴和缺乏管理,這也是造成這起事故的原因之一。

  問 題

  1.分析此次事故的性質。

  2.提出事故責任劃分及處理意見。

  3.從中可吸取的教訓是什么?

  參考答案

  1.事故性質:

  “6.13”沉船事故的發(fā)生,是無證人員不懂水上安全法規(guī),缺乏船舶操作技術和經驗,又無任何應變能力,偷用無證、無照船舶,并嚴重超載,非法渡運所致。這是一起人為因素造成的重大沉船事故。

  2.事故責任劃分及處理:

 ?。?)掌舵駕船的無證人員孫某應負事故的主要責任。

 ?。?)協(xié)助操縱船舶的村民乙參與了非法渡運,也負有責任。

  (3)船主呼某未經批準,私造船舶,未經港航部門檢驗,在5月23日縣港監(jiān)管理人員發(fā)出不準使用的通知后,于5月27日私自使用該船到河對岸棗林坪看戲。這次村民甲借船時,沒有明確制止用船,以至于無證無照船舶非法載人渡運。在這次事故中船主呼某負有一定責任。

  對上述責任者,由山西省司法機關依法處理。

  村民甲雖未參與事故的肇事過程,但偷棹,無證私自渡運,應有關部門對其進行嚴肅處理。

  兩省政府應對這起事故負有管理責任的人員,分別作出必要的處理。

  3.從中吸取的教訓:

  “6.13”特大沉船事故,雖屬非法渡運所致,但也反映出鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府的工作中還存在不落實的問題,應認真總結經驗,吸取教訓,改進鄉(xiāng)鎮(zhèn)船舶的安全管理工作。

  (1)山西省柳林縣石西鄉(xiāng)對港航監(jiān)督部門責令停止使用的私船,監(jiān)督措施不嚴,以致無證無照船舶非法渡運。因此,縣鄉(xiāng)政府應進一步采取更嚴密的措施,防止違章非法渡運,更好地做好水上安全管理工作。

 ?。?)陜西省綏德縣棗林坪對渡運到本岸的船舶缺乏監(jiān)督檢查,沒能及時發(fā)現并制止違章船舶的非法渡運。因此,縣鄉(xiāng)政府應加強對鄉(xiāng)鎮(zhèn)船舶的管理,進一步落實管理責任。

 ?。?)“6.13”事故發(fā)生在兩省河界,難以按事故發(fā)生地點劃分事故調查處理部門的歸屬,在由誰牽頭負責這起事故調查處理問題上,對現有規(guī)定認識和理解上不一致,使問題復雜化,不利于事故盡快調查處理,而且兩省在界河上渡口的設置、管理問題上認識不一,也不利于船舶的安全管理和今后水上交通事故的調查處理。兩省有關部門應對黃河界河上渡口設置、管理,船舶的檢查監(jiān)督,事故的調查處理等問題,進行討論協(xié)商,形成共識,訂出具體辦法共同遵守。

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