安全工程師《管理知識》第十章:事故報(bào)告和調(diào)查處理(12)
3.事故調(diào)查常用的技術(shù)方法(大綱要求掌握)
事故調(diào)查常用的技術(shù)方法有故障樹分析方法、故障類型和影響分析方法和變更分析方法。(4個(gè))我們這里只介紹變更分析方法
變更分析方法重點(diǎn)在于變更。為了完成事故調(diào)查,查找原因,調(diào)查人員必須尋找與標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范相背離的東西。調(diào)查有關(guān)預(yù)期變更所導(dǎo)致的所有問題。對每一項(xiàng)變更進(jìn)行分析,以便確定其發(fā)生的原因。這種技術(shù)方法應(yīng)遵循以下步驟:(8個(gè)步驟)
?。?)確定問題,即發(fā)生了什么。
?。?)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的確立。
?。?)辨明發(fā)生什么變更、變更的位置以及對變更的描述,即發(fā)生什么變更、在哪兒發(fā)生的變更、什么時(shí)間發(fā)生的以及變更的程度如何。
(4)影響變更的因素具體化的描述和不影響變更的因素描述。
?。?)辨明變更的特點(diǎn)、特征及具體情況。
?。?)對發(fā)生變更的可能原因作一詳細(xì)的列表。
?。?)從中選擇最可能的變更原因。
?。?)找出相關(guān)變更帶來的危險(xiǎn)因素的防范措施。
4.事故分析(大綱要求掌握)
對一起事故的原因分析,通常有兩個(gè)層次,即直接原因和間接原因。
直接原因通常是一種或多種不安全行為、不安全狀態(tài)或兩者共同作用的結(jié)果。間接原因可追蹤于管理措施及決策的缺陷,或者環(huán)境的因素。在事故原因分析時(shí),應(yīng)從直接原因入手,逐步深入到間接原因,從而掌握事故的全部原因。
?。?)在事故原因分析時(shí)通常要明確以下內(nèi)容(7個(gè)):
1)在事故發(fā)生之前存在什么樣的征兆。
2)不正常的狀態(tài)是在那兒發(fā)生的。
3)在什么時(shí)候首先注意到不正常的狀態(tài)。
4)不正常狀態(tài)是如何發(fā)生的。
5)事故為什么會發(fā)生。
6)事件發(fā)生的可能順序以及可能的原因(直接、間接原因)
7)分析可選擇的事件發(fā)生順序。
?。?)事故原因分析的基本步驟:(5步)
1)整理和查閱調(diào)查資料
2)按以下7項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行分析
?、偈軅课唬虎谑軅再|(zhì);③起因物;④致害物;⑤傷害方式;⑥不安全狀態(tài);⑦不安全行為。
3)確定事故的直接原因
4)確定事故的間接原因
5)確定事故責(zé)任者
?。?)直接原因分析
1)機(jī)械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài)。
2)人的不安全行為。
?。?)間接原因分析(7方面)
1)技術(shù)和設(shè)計(jì)上有缺陷;
2)教育培訓(xùn)不夠、未經(jīng)培訓(xùn)、缺乏或不懂安全操作技術(shù)知識;
3)勞動組織不合理;
4)對現(xiàn)場工作缺乏檢查或指導(dǎo);
5)沒有安全操作規(guī)程或不健全;
6)沒有認(rèn)真實(shí)施事故防范措施,對事故隱患整改不力;
7)其他。
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