一、事故經(jīng)過

　　某年某月某日上午08：00左右，在某市造船廠船塢工地，由某公司、某中心等單位承擔安裝600 t起重量、跨度為170 m的巨型龍門起重機，在吊裝主梁過程中發(fā)生倒塌，造成36人死亡的特大事故。

　　1.起重機吊裝過程

　　事故前3個月，該工程公司施工人員進入造船廠開始進行龍門起重機結構吊裝工程，2個月后，完成了剛性腿整體吊裝豎立工作。

　　事故前12日，該中心進行主梁預提升，通過60％—100％負荷分步加載測試后，確認主梁質量良好，塔架應力小于允許應力。

　　事故前4日，該中心將主梁提程式離開地面，然后分階段逐步提升，至事故前一日19：00，主梁被提升至47. 6 m高度。因此時主梁上小車與剛性腿內(nèi)側纜風繩相碰，阻礙了提升。該公司施工現(xiàn)場指揮考慮天色已晚，決定停止作業(yè)，并給起重班長留下局面工作安排，明確事故當日早晨放松剛性腿內(nèi)側纜風繩，為該中心08：00正式提升主梁做好準備。

　　2.事故發(fā)生經(jīng)過

　　事故當日07：00，公司施工人員按現(xiàn)場指揮的布置，通過陸側（遠離江河一側）和江側（靠近江河一側）卷揚機先后調整剛性腿的兩對內(nèi)、外兩側纜風繩，現(xiàn)場測量員通過經(jīng)緯儀監(jiān)測剛性腿頂部的基準靶標志（調整時，控制靶位標志內(nèi)外允許擺動20 mm），并通過對講機指揮兩側卷揚機操作工進行放纜作業(yè)。放纜時，先放松陸側內(nèi)纜風繩，當剛性腿出現(xiàn)外偏時， 通過調松陸側外纜風繩減小外側拉力進行修偏，直至恢復至原狀態(tài)。通過10余次放松及調整后，陸側內(nèi)纜風繩處于完全松弛狀態(tài)并已被推出上小車 機房頂棚。此后，又使用相同方法和相近的次數(shù)，將江側內(nèi)纜風繩放松調整 為完全松弛狀態(tài)，約07：55，當?shù)孛嫒藛T正要通知上面工作人員推移江側內(nèi)纜風繩時，測量員發(fā)現(xiàn)基準標志逐漸外移，并逸出經(jīng)緯儀觀察范圍，還有現(xiàn)場人員也發(fā)現(xiàn)剛性腿不斷地在向外側傾斜，直到剛性腿傾覆，主梁被拉動橫向平移并墜落，另一端的塔架也隨之傾倒。

　　3．人員傷亡和經(jīng)濟損失情況

　　事故造成36人死亡，2人重傷，1人輕傷。死亡人員中，公司4人，中心9人（其中有副教授1人，博士后2人，在職博士1人），造船廠23人。

　　事故造成經(jīng)濟損失約l億元，其中直接經(jīng)濟損失8 000多萬元。

　　二、事故原因

　　事故發(fā)生后，***和國家十分重視。國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局立即組成調查組趕赴現(xiàn)場進行調查處理。

　　1．剛性腿在纜風繩調整過程中受力失衡是事故的直接原因

　　事故調查組在聽取工程情況介紹、現(xiàn)場勘查、查閱有關各方提供的技術文件和圖紙、收集有關物證和陳述筆錄的基礎上，對事故原因作了認真的排查和分析。在逐一排除了自制塔架首先失穩(wěn)、支承剛性腿的軌道基礎沉陷移位、剛性腿結構本體失穩(wěn)破壞、剛性腿纜風繩超載斷裂或地錨拔起、荷載狀態(tài)下的提升承重裝置突然破壞斷裂及不可抗力（地震、颶風等）的影響等可能引起事故的多種其他原因后，重點對剛性腿在纜風繩調整過程中受力失衡問題進行了深入分析，經(jīng)過有關專家對吊裝主梁過程中剛性腿處的力學機理分析及受力計算，提出了《市某特大事故技術原因調查報告》，認定造成這起事故的直接原因是：在吊裝主梁過程中，由于違規(guī)指揮、操作，在未采取任何安全保障措施情況下，放松了內(nèi)側纜風繩，致使剛性腿向外側傾倒，并依次拉動主梁、塔架向同一側傾墜、垮塌。

　　2.施工作業(yè)中違規(guī)指揮是事故的主要原因

　　該公司施工現(xiàn)場指揮在發(fā)生主梁上小車碰到纜風繩需要更改施工方案時，違反吊裝工程方案中關于“在施工過程中，任何人不得隨意改變施工方案的作業(yè)要求。如有特殊情況進行調整必須通過一定的程序以保證整個施工過程安全”的規(guī)定。未按程序編制修改局面作業(yè)指令和逐級報批，在未采取任何安全保障措施的情況下，下令放松剛性腿內(nèi)側的兩根纜風繩，導致事故發(fā)生。

　　3.吊裝工程方案不完善、審批把關不嚴是事故的重要原因

　　由該公司編制，其上級公司批復的吊裝工程方案中提供的施工階段結構傾覆穩(wěn)定驗算資料不規(guī)范、不齊全；對造船廠600 t龍門起重機剛性腿的設計特點，特別是剛性腿頂部外傾710 mm后的結構穩(wěn)定性沒有予以充分的重視；對主梁提升到47．6 m時，主梁上小車碰剛性腿內(nèi)側纜風繩這一可以預見的問題未予考慮，對此情況下如何保持剛性腿穩(wěn)定的這一關鍵施工過程更無定量的控制要求和操作要領。

　　吊裝工程方案及作業(yè)指導書編制后，雖經(jīng)規(guī)定程序進行了審核和批準，但有關人員及單位均未發(fā)現(xiàn)存在的上述問題，使得吊裝工程方案和作業(yè)指導書在重要環(huán)節(jié)上失去了指導作用。

　　4.施工現(xiàn)場缺乏統(tǒng)一嚴格的管理，安全措施不落實是事故傷亡擴大的原因

　?。?）施工現(xiàn)場組織協(xié)商不力。在吊裝工程中，施工現(xiàn)場甲、乙、丙三方立體交叉作業(yè)，但沒有及時形成統(tǒng)一、有效的組織協(xié)調機構對現(xiàn)場進行嚴格管理。在主梁提升前10日成立的“600t龍門起重機提升組織體系”，由于機構職責不明、分工不清，并沒有起到施工現(xiàn)場總體的調度及協(xié)調作用，致使施工各方不能相互有效溝通。乙方在決定更改施工方案，決定放松纜風繩后，未正式告知現(xiàn)場施工各方采取相應的安全措施；甲方也未明確將事故當日的作業(yè)具體情況告知乙方。導致造船廠23名在剛性腿內(nèi)作業(yè)的職工死亡。

　?。?）安全措施不具體、不落實。事故發(fā)生前1個多月，由工程各方參加的“確保主梁、柔性腿吊裝安全”專題安全工作會議，在制定有關安全措施時沒有針對吊裝施工的具體情況由各方進行充分研究并提出全面、系統(tǒng)的安全措施，有關安全要求中既投有對各單位在現(xiàn)場必要人員作出明確規(guī)定，也沒有關于現(xiàn)場人員如何進行統(tǒng)一協(xié)調管理的條款。施工各方均未制定相應程序及指定具體人員對會上提出的有關規(guī)定進行具體落實。例如，為吊裝工程制定的工作牌制度就基本沒有落實。

　　綜上所述，此起特大事故是一起由于吊裝施工方案不完善，吊裝過程中違規(guī)指揮、操作，并缺乏統(tǒng)一嚴格的現(xiàn)場管理而導致的重大責任事故。

　　三、事故責任劃分及處理

　　這起事故發(fā)生的主要原因是施工作業(yè)中的違規(guī)指揮所致。

　　起重機結構吊裝施工現(xiàn)場由該公司擔負指揮和施工現(xiàn)場指揮。在發(fā)生主梁上小車碰到纜風繩情況時，未修改局面作業(yè)指令和執(zhí)行逐級報批程序，違章指揮導致事故發(fā)生，該公司應負主要方面責任。

　?。?）該公司職工，600 t龍門起重機吊裝工程事故當日施工現(xiàn)場指揮。作為當日的施工現(xiàn)場指揮，不按施工規(guī)定進行作業(yè)，對于主梁受阻問題，自行決定，在沒采取任何安全措施的情況下，就安排人放松剛性腿內(nèi)側纜風繩，導致事故發(fā)生。是造成這次事故的直接責任者，犯有重大工程安全事故罪，給予開除公職處分，交司法機關依法處理。

　?。?）公司副經(jīng)理，作為600 t龍門起重機吊裝工程項目經(jīng)理，忽視現(xiàn)場管理，未制定明確、具體的現(xiàn)場安全措施；明知7月17日要放剛性腿內(nèi)側纜風繩，也未提出采取有效保護措施，且事發(fā)時不在現(xiàn)場。對事故負有主要領導責任，犯有重大工程安全事故罪，給予開除公職、開除***籍處分，交司法機關依法處理。

　?。?）對其他12名特大事故相關責任人，根據(jù)職務、職責，分別給以開除***籍、留***察看、***內(nèi)嚴重警告、撤銷***內(nèi)職務等 ***紀處分和開除公職、行政撤職、行政降級、行政記過、行政警告處分等行政處罰，對涉嫌犯有重大工程安全事故罪的，移交司法機關依法處理。

　　責成該三個單位的行政主管部門依據(jù)調查結論對與事故有關的其他責任人給予嚴肅處理。

　　四、事故教訓及整改措施

　?。?）工程施工必須堅持科學的態(tài)度，嚴格按照規(guī)章制度辦事，堅決杜絕有章不循、違章指揮、憑經(jīng)驗辦事和僥幸心理。

　　此次事故的主要原因是現(xiàn)場施工違規(guī)指揮所致，而施工單位在制定、審批吊裝方案和實施過程中都未對600 t龍門起重機剛性腿的設計特點給予充分的重視，只憑以往在大噸位門吊施工中曾采用過的放松纜風繩的“經(jīng)驗”處理這次纜風繩的干涉問題。對未采取任何安全保障措施就完全放松剛性腿內(nèi)側纜風繩的做法，現(xiàn)場有關人員均未提出異議，致使該公司現(xiàn)場指揮人員的違規(guī)指揮得不到及時糾正。此次事故的教訓證明，安全規(guī)章制度是長期實踐經(jīng)驗的總結，是用鮮血和生命換來的，在實際工作中，必須進一步完善安全生產(chǎn)的規(guī)章制度，并堅決貫徹執(zhí)行，以改變那種紀律松弛、管理不嚴、有章不循的情況。不按科學態(tài)度和規(guī)定的程序辦事，有法不依、有章不循，想當然、憑經(jīng)驗、靠僥幸是安全生產(chǎn)的大敵。

　　今后在進行起重吊裝等危險性較大的工程施工時，應當明確禁止其他與吊裝工程無關的交叉作業(yè)，無關人員不得進入現(xiàn)場，以確保施工安全。

　　（2）必須落實建設項目各方的安全責任，強化建設工程中外來施工隊伍和勞動力的管理。

　　這次事故的最大教訓是以包代管。為此，在工程的承發(fā)包中，要堅決杜絕以包代管、包而不管的現(xiàn)象。首先是嚴格市場的準人制度，對承包單位必須進行嚴格的資質審查。在多單位承包的工程中，發(fā)包單位應當對安全生產(chǎn)工作進行統(tǒng)一協(xié)調管理。在工程合同的有關內(nèi)容中必須對業(yè)主及施工各方的安全責任做出明確的規(guī)定，并建立相應的管理和制約機制，以保證其在實際工作中得到落實。

　　同時，在社會主義市場經(jīng)濟條件下，由于多種經(jīng)濟成分共同發(fā)展，出現(xiàn)利益主體多元化、勞動用工多樣化趨勢。特別是在建設工程中目前大量使用外來勞動力，增加了安全管理的難度。為此，一定要重視對外來施工隊伍及臨時用工的安全管理和培訓教育，必須堅持嚴格的審批程序；必須堅持先培訓后上崗的制度，對特種作業(yè)人員要嚴格培訓考核、發(fā)證，做到持證上崗。

　　此外，中央管理企業(yè)在進行重大施工之前，應主動向所在地安全生產(chǎn)監(jiān)督管理機構備案，各級安全生產(chǎn)監(jiān)督管理機構應當加強監(jiān)督檢查。

　　（3）要重視和規(guī)范高等院校參加工程施工時的安全管理，使產(chǎn)、學、研相結合走上健康發(fā)展的軌道。

　　在高等院?？萍汲晒虍a(chǎn)業(yè)化轉移過程中，高等院校以多種形式參加工程項目技術咨詢、服務或直接承接工程的現(xiàn)象越來越多。但從這次調查發(fā)現(xiàn)的問題來看，高等院校教職員工介入工程時一般都存在工程管理及現(xiàn)場施工管理經(jīng)驗不足，不能全面掌握有關安全規(guī)定，施工風險意識、自我保護意識差等問題，而一旦發(fā)生事故，善后處理難度最大，極易成為引發(fā)社會不穩(wěn)定的因素。有關部門應加強對高等院校所屬單位承接工程的資質審核，在安全管理方面加強培訓；高等院校要對參加工程的單位加強領導，加強安全方面的培訓和管理，要求其按照有關工程管理及安全生產(chǎn)的法規(guī)和規(guī)章制訂完善的安全規(guī)章制度，并實行嚴格管理，以確保施工安全。