《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位必須遵守本法和其他有關(guān)安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)，加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，建立、健全安全生產(chǎn)責(zé)任制度，完善安全生產(chǎn)條件，確保安全生產(chǎn)。”等法律法規(guī)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的要求。

　　企業(yè)依據(jù)的自身特點(diǎn)，制定《安全生產(chǎn)責(zé)任制》，明確各級(jí)人員的安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制，對(duì)日常安全管理工作，應(yīng)建立相應(yīng)的《安全檢查制度》、《安全生產(chǎn)巡視制度》、《安全生產(chǎn)交接班制度》、《安全監(jiān)督制度》、《安全生產(chǎn)獎(jiǎng)懲制度》、《有毒有害作業(yè)管理制度》、《勞保用品管理制度》、《廠內(nèi)交通運(yùn)輸安全管理?xiàng)l例》等管理制度；《職業(yè)病報(bào)告處理制度》、《特種設(shè)備管理責(zé)任制度》、《危險(xiǎn)設(shè)備管理制度》等。

　?。ǘ┙⒉⑼晟粕a(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全管理組織機(jī)構(gòu)和人員配置

　　保證各類安全生產(chǎn)管理制度能認(rèn)真貫徹執(zhí)行，各項(xiàng)安全生產(chǎn)責(zé)任制能落實(shí)到人。明確各級(jí)第一負(fù)責(zé)人為安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。

　　《安全生產(chǎn)法》第十九條規(guī)定：礦山、建筑施工單位和危險(xiǎn)物品的生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、儲(chǔ)存單位，應(yīng)當(dāng)設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)或者配備專職安全生產(chǎn)管理人員。

　　大約在2l：50左右，硝銨車間代生產(chǎn)主任周某某第二次接班長(zhǎng)商某電話，通知他，問題仍未解決，周即騎自行車到生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)。約在22：00左右，周進(jìn)П期硝銨車間一樓發(fā)現(xiàn)溶液槽曾冒過槽，溶液槽外壁留有硝銨痕跡，仍殘留在地面上的溶液呈土黃色，空氣彌漫大量蒸汽，并聞到油味。周上到二樓聽了班長(zhǎng)商某和儀表工介紹之后，看到中和已處在似停非停狀態(tài)，讓班長(zhǎng)商某和工人楊某去打開集油罐手孔檢查。經(jīng)檢查集油罐內(nèi)沒有東西，打開集油罐入口閥（即氨蒸發(fā)器排污閥）也無東西流出。在得知調(diào)度長(zhǎng)已安排中和也停車后，就安排一樓的崗位工用水管和水壺沖洗溶液槽冒出的溶液，約22：30離開車間，去廠調(diào)度室，認(rèn)為生產(chǎn)已停，得慢慢恢復(fù)就返回家。楊某某在總調(diào)度室與周見面后，因造氣崗位報(bào)告有問題就讓張某某與石某坐臺(tái)值班，自己去造氣處理問題。大約22：40左右，張某某曾打電話問П期中和崗位是否可以開車？接電話的人回答，開不成。在楊某某和周某某在崗位處理問題時(shí)，同時(shí)在車間的還有當(dāng)天車間值班人王某某。據(jù)王后來介紹，車間值班人員的主要責(zé)任是檢查勞動(dòng)紀(jì)律，他是21：00先到總調(diào)度室報(bào)到后，又到П期硝銨控制室的。因他不懂生產(chǎn)，只看見楊調(diào)度長(zhǎng)與周代主任在崗位與工人們說話，工人們也都像平常一樣，在生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)沒有給他留下工人們緊張異常的印象，在他約 22：40離開車間時(shí)，看到一樓溶液槽周圍地面是干凈的，只是在溶液槽外壁上能看見有硝銨流出的痕跡。

　　在發(fā)生爆炸前的瞬間，見習(xí)調(diào)度石某突然接到中和二樓控制室的電話，一女工在電話中失聲喊叫：硝氨失火了！

　　石隨即向廠消防隊(duì)報(bào)告，電話尚末放下爆炸就發(fā)生了。

　　這次爆炸事故使該公司Ⅱ期硝銨的中和崗位被夷為平地。爆炸直接摧毀的設(shè)備裝置有：硝銨年間的硝銨溶液槽及兩臺(tái)溶液泵、中和器、硝銨溶液蒸發(fā)器、造粒塔、兩個(gè)硝酸貯槽及兩臺(tái)硝酸泵等，硝酸尾氣筒，多孔硝銨生產(chǎn)裝置l套，充氨站裝置l套，硝銨皮帶輸送機(jī)及其棧橋，一幢三層樓的硝銨生產(chǎn)廠房及其設(shè)施。臨近的生產(chǎn)綜合樓，659分廠、П期硝酸、東循環(huán)水等廠房設(shè)備遭到嚴(yán)重?fù)p壞，其中包括生產(chǎn)綜合樓內(nèi)的廠中心化驗(yàn)室精密分析儀器全部毀壞。其他車間廠房、設(shè)備、儀表、電器均有不同程度的損壞。

　　【事故原因】：

　　根據(jù)技術(shù)分析和取證分析報(bào)告，結(jié)合專家結(jié)論，調(diào)查組對(duì)這次爆炸事故從機(jī)械、電氣、生產(chǎn)環(huán)境、技術(shù)和設(shè)計(jì)、安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)等方面認(rèn)真分析這次爆炸事故發(fā)生的原因。

　?。?）調(diào)查中沒有發(fā)現(xiàn)因電氣方面突發(fā)故障失火而引起明火并引發(fā)溶液槽爆炸的根據(jù)。

　?。?）調(diào)查中沒有發(fā)現(xiàn)人為破壞的根據(jù)；

　?。?）調(diào)查中沒有發(fā)現(xiàn)違章指揮、違章操作和領(lǐng)導(dǎo)干部失職和瀆職的問題；公司各項(xiàng)規(guī)章制度建立健全，沒有發(fā)現(xiàn)職工不進(jìn)行三級(jí)安全教育、無操作證上崗的問題；

　　（4）調(diào)查中可以排除添加劑和布片、紙屑、麻袋片等有機(jī)物進(jìn)入溶液槽的可能性；

　?。?）1月5日，某縣發(fā)生4.8級(jí)地震，距震中40公里的興平地區(qū)有震感，地震對(duì)硝銨生產(chǎn)系統(tǒng)是否會(huì)造成某些不安全隱患，調(diào)查中雖然沒有找到，但不能完全排除；

　　（6） 這次事故的爆炸原點(diǎn)是П期硝銨溶液槽，而溶液槽本身已被油、氯離子污染，已處于極不穩(wěn)定、極不安全的狀態(tài)。從爆炸機(jī)理分析，導(dǎo)致這次爆炸事故的原因，可能就是硝銨溶液受到了油和氯離了的污染，提高了硝銨溶液的爆炸敏感度，降低了自熱自分解和自燃臨界溫度而發(fā)生劇烈燃燒，以致爆炸。

　　硝銨生產(chǎn)過程中影響安全的因素很多，尤其對(duì)于硝銨溶液受有機(jī)物、氯離子污染的嚴(yán)重危害程度，國(guó)際國(guó)內(nèi)從理論上都沒有個(gè)確切的結(jié)論，認(rèn)識(shí)仍存在一定的局限性。一般認(rèn)為，硝銨生產(chǎn)比較安全，尤其是硝銨溶液的安全性，國(guó)際、國(guó)內(nèi)同行業(yè)長(zhǎng)期以來都有共識(shí)。硝銨設(shè)計(jì)部門在原設(shè)計(jì)技術(shù)規(guī)程中，對(duì)油、氯離子也沒有控制要求，只要求氣氨純度≥99％，對(duì)余下的1％也沒有要求進(jìn)行監(jiān)測(cè)、監(jiān)控。在國(guó)內(nèi)目前執(zhí)行的硝銨產(chǎn)品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)中也沒有規(guī)定油及氯離子含量的要求。因此，硝銨生產(chǎn)安全操作規(guī)程中就沒有對(duì)油和氯離子進(jìn)行監(jiān)控分析的內(nèi)容。在硝銨生產(chǎn)中崗位發(fā)生氣氨波動(dòng)、硝銨溶液不合格、甚致成品出現(xiàn)不合格等都是按常規(guī)進(jìn)行處理，并采取停車措施，這些方法普遍認(rèn)為是最安全的。

　　綜上所述，調(diào)查組認(rèn)為這次爆炸事故可以排除生產(chǎn)過程中的責(zé)任問題，是一次意外的爆炸事故。

　　【事故教訓(xùn)和整改措施】：

　　“1·6”特別重大爆炸事故造成人員和財(cái)產(chǎn)的巨大損失，教訓(xùn)是深刻的。雖然確定為一次意外爆炸事故，但也反映出陜西興化集團(tuán)有限責(zé)任公司在安全生產(chǎn)管理上存在著一定的差距，還需進(jìn)一步強(qiáng)化安全管理。為了吸取事故教訓(xùn)，防止類似事故的發(fā)生，特提出以下安全防范措施：

　　1.認(rèn)真貫徹“安全第一、預(yù)防為主”的方針，進(jìn)一步提高硝銨生產(chǎn)過程中安全工作重要性的認(rèn)識(shí)，對(duì)硝銨生產(chǎn)原安全生產(chǎn)操作規(guī)程進(jìn)行相應(yīng)的修改，健全硝銨生產(chǎn)過程中的安全生產(chǎn)操作規(guī)章制度。

　　2.公司要積極落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，按照有關(guān)規(guī)定對(duì)各職能部門職責(zé)進(jìn)步明確劃分，加強(qiáng)勞動(dòng)組織的管理，健全重大情況及時(shí)報(bào)告制度，加強(qiáng)巡回同安全檢查，做好現(xiàn)場(chǎng)安全操作記錄。

　　3.按照“三不放過”的原則，加強(qiáng)對(duì)全公司職工的安全教育和培訓(xùn)，進(jìn)步提高職工的安全素質(zhì)，增強(qiáng)自我保護(hù)和處理緊急情況以及一般事故救護(hù)的能力，預(yù)防事故的發(fā)生。

　　4.將仍在生產(chǎn)的I期硝銨溶液槽槽蓋直徑加大，以增大溶液槽上部的帽沿。防止今后一旦再發(fā)生冒槽時(shí)，硝銨殘留在槽壁上。

　　5.正常生產(chǎn)過程中應(yīng)盡量減少由造粒塔蒸發(fā)器至溶液槽之間的回流量，防止增加溶液槽精內(nèi)溶液的濃度和溫度，減少因過熱過濃而帶來的危險(xiǎn)。

　　6. 嚴(yán)格監(jiān)控油和氯離子。為避免污染物（如潤(rùn)滑油、氯化物等）帶入硝銨溶液系統(tǒng)，首先對(duì)它的原料氣氨、稀硝酸中的雜質(zhì)要把好關(guān)，在合成崗位壓縮機(jī)后增設(shè)高效除油器，減少液氨中夾帶；在合成蒸發(fā)器后增設(shè)高效除沫器，減少氣氨中液沫夾帶；對(duì)合成工序中間貯槽，液氨貯罐，（槽），要定期排油、排水，從根源上減少和防止被污染。

　　以前人們對(duì)氯離子在硝銨生產(chǎn)中的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，一般除在水處理站使用電導(dǎo)儀監(jiān)測(cè)水中的總氯離子外，沒有另外對(duì)氯離子進(jìn)行監(jiān)控。建議在水處理脫鹽水泵輸出口、硝酸吸收塔氯的富集區(qū)和硝酸中和崗位酸泵出口增加三個(gè)取樣口，定期監(jiān)測(cè)氯離子含量。

　　7.建議設(shè)計(jì)部門在中和崗位氨蒸發(fā)預(yù)熱器之前再增設(shè)一個(gè)過濾裝置，進(jìn)一步降低氣氨帶油的可能性；建議設(shè)計(jì)部門在硝酸吸收塔氯富集區(qū)另設(shè)一個(gè)受污槽，避免原定期排污仍將含氯的硝酸排進(jìn)硝酸槽的情況，使硝酸貯槽不再接受含氯硝酸。

　　8.公司認(rèn)真開展一次安全大檢查，認(rèn)真查處各類事故隱患重點(diǎn)是設(shè)備、儀表的隱患檢查，確?；謴?fù)生產(chǎn)后設(shè)備完好、運(yùn)行安全。